Use of antidepressants near delivery and risk of postpartum hemorrhage: cohort study of low income women in the United States

Artikel

Kristin Palmsten, Sonia Hernandez-Diaz, Krista F Huybrechts, Paige L Williams, Karin B Michels, Eric D Achtyes, Helen Mogun, SokoSetoguchi. Use of antidepressants near delivery and risk of postpartum hemorrhage: cohort study of low income women in the United States. BMJ 2013;347:f4877

Onderwerp/doel
Achterhalen of het gebruik van antidepressiva rondom de bevalling geassocieerd is met bovengemiddeld bloedverlies rondom de bevalling.

Achtergrond
Bovengemiddeld bloedverlies rondom de bevalling is een van de meest voorkomende oorzaken van kraamvrouw- sterfte. Het vóórkomen ervan is sinds de jaren 90 toegenomen in de VS (van 2.3% naar 2.9% tussen 1994-2006) maar ook in andere ontwikkelde landen. Verschillende studies hebben laten zien dat antidepressiva die heropname van serotonine remmen (SSRI’s) het risico op bloedingen (zoals maag-darm en bloedingen rondom operatie) verhogen. Een verklaring hiervoor is dat bloedplaatjes serotonine nodig hebben voor vasoconstrictie (dichtknijpen van vaten) en samenklontering om zo bloedingen te stelpen. Aangezien antidepressiva deze heropname van serotonine remmen zouden deze medicijnen de bloedingstijd kunnen verlengen.

Slechts twee studies hebben gekeken naar de relatie tussen antidepressiva en bovengemiddeld bloedverlies rondom de bevalling. Deze lieten beide een iets verhoogd risico zien op bovengemiddeld bloedverlies, maar er was slecht gecorrigeerd voor potentiele confounders (factoren die ook van invloed zijn), zoals andere psychische ziekten en wanneer de antidepressiva precies gebruikt waren. De stelling van deze studie is dat vrouwen die rondom de bevalling antidepressiva gebruikten een verhoogd risico op bovengemiddeld bloedverlies rondom de bevalling zouden hebben vergeleken met vrouwen zonder gebruik of gebruik ruim voor de bevalling.

Studie
Cohort studie, gevormd door 106.000 vrouwen verzekerd bij Medicaid (nationaal gezondheidszorgprogramma voor mensen met een laag inkomen in de VS), met een diagnose van angst- of stemmingsstoornissen.

Methode
Deze 106.000 vrouwen met een angst- of stemmingsstoornis werden gecategoriseerd in vier ‘exposure-groups’: ·1. Antidepressiva gebruik rondom de bevalling; ·2. Recent antidepressiva gebruik (1 – 30 dagen voor de bevalling); ·3. Antidepressiva gebruik tot 1 tot 5 maanden voor de bevalling; ·4. Geen antidepressiva gebruik.
De belangrijkste uitkomstmaat: het risico op bovengemiddeld bloedverlies rondom de bevalling in relatie tot het gebruikte antidepressivum en het tijdstip waarop dit gebruik werd. Daarnaast werd er gecorrigeerd voor confounders, zoals risicofactoren voor excessief bloedverlies rondom de bevalling, ernst van de psychiatrische ziekte, overig medicijngebruik, etc. Het risico op bovengemiddeld bloedverlies bij vrouwen met antidepressiva- en zonder antidepressivagebruik werd vergeleken m.b.v. relatieve risico’s, risicoverschillen en bijbehorend 95% betrouwbaarheidsinterval.

Resultaten
Van de 106.000 vrouwen met een angst/stemmingsstoornis gebruikten 12.710 (12%) SSRI’s en 1495 (1.4%) nSSRI’s. Het risico op bovengemiddeld bloedverlies was 2.8% voor vrouwen zonder antidepressivagebruik. Het risico op bovengemiddeld bloedverlies bij vrouwen met antidepressivagebruik is te lezen in onderstaande tabel.

Risico op bovengemiddeld bloedverlies bij vrouwen met een angst/stemmingsstoornis

 SSRI-gebruik  NSSRI-gebruik
Rondom de bevalling 4.0% 3.8%
Recent gebruik 3.2% 3.1%
1 tot 5 mnd voor bevalling 2.5% 3.4%

Vrouwen met SSRIgebruik rondom de bevalling hadden een 1.47 maal verhoogd risico op een post partum bloeding vergeleken met vrouwen zonder antidepressiva gebruik. Vrouwen met nSSRI-gebruik hadden een 1.26 maal verhoogd risico.

Bespreking
– sterke punten: grote studie, waardoor er vier groepen konden worden gevormd, en waardoor er specifiek naar vrouwen met een angst/stemmingsstoornis kon worden gekeken. Uitgebreide statistische analyses (o.a. high propensity  score methodes).
– zwakke punten: niet gecorrigeerd voor potentiele confounders (roken, dieet, alcohol, drugsgebruik, ernst van de psychiatrische stoornis, BMI), ‘misclassification of exposure’, te kleine onderzoeksgroep om correlatie tussen antidepressiva gebruik en ernstige post partum bloeding (leidend tot bloedtransfusie, mortaliteit) te analyseren, alleen gekeken naar ‘low incomewomen’ (jonger en vaker niet blanken vergeleken met de baseline populatie zwangere vrouwen).

Conclusie van het artikel
Het gebruik van zowel SRRI’s als nSSRI’s rondom de bevalling is geassocieerd met een 1.4 tot 1.9 maal verhoogd risico op bovengemiddeld bloedverlies rondom bevalling. Antidepressivagebruik in de maand voor bevalling is geassocieerd met een 1.2 maal verhoogd risico op bovengemiddeld bloedverlies. SSRIgebruik 1 tot 5 mnd voor bevalling is niet geassocieerd met een verhoogd risico, maar gebruik van nSSRIs wel. Onduidelijk is of de bloedingen klinisch van belang, dat wil zeggen, gevaarlijk waren.

Standpunt POP
Mogelijk is er een iets verhoogd risico op excessief bloedverlies tijdens de bevalling, wanneer er tijdens de zwangerschap en met name vlak voor de bevalling (n)SSRI’s worden gebruikt. Dit zal echter nog verder onderzocht moeten worden, waarbij er nog beter gecorrigeerd moet worden voor confounders en ook naar de ernst van opgetreden bloeding. Daarnaast moet er gekeken worden wat de gevolgen voor de zwangere vrouw zijn als zij stopt met antidepressivagebruik. In veel gevallen weegt dit risico naar onze mening niet op tegen het risico op bovengemiddeld bloedverlies tijdens de bevalling. In de studie was het risico van 2,5 % naar 4 % verhoogd. Excessief bloedverlies (fluxus) is over het algemeen goed en snel te behandelen, medicamenteus dan wel operatief.