Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn

Artikel

Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population  based cohort study from five Nordic countries. Kieler H, Artama M, Engeland A, Ericsson Ö, Furu K, Gissler M, et al. BMJ 2012; 344:d8012.

Onderwerp/doel

Risico op het ontwikkelen van persistente pulmonaire hypertensie bij de pasgeborene (PPHN) bij SSRI gebruik in de zwangerschap.

Achtergrond

PPHN is een potentieel levensbedreigende aandoening waarbij de bloeddruk in de longen niet daalt na de geboorte en de circulatie afhankelijk blijft van de ductus arteriosus. Deze aandoening komt voor bij 2 op de 1000 levendgeborenen en wordt meer gezien bij a terme of post terme neonaten. Bekende risicofactoren zijn overgewicht, roken, diabetes mellitus en NSAID-gebruik.

SSRI’s, gebruikt tegen depressie, zijn in de afgelopen 15 jaar onderzocht om te zien of gebruik in de zwangerschap leidt tot een verhoogd risico op PPHN. Zes studies lieten inconsistente resultaten zien, variërend van géén tot zesvoudige toename.

Studie

Population based cohort study from five Nordic countries, 1996-2007.

Methode

In vijf landen (Denemarken, Finland, IJsland, Noorwegen en Zweden) werden vrouwen en hun pasge-borenen tussen 1996 en 2007 geincludeerd. Informatie werd verkregen uit het medisch geboortere-gister,  recept-registers, en doodsoorzaak-registers. In 4 landen, Noorwegen niet, werd ook informa-tie over moeders psychiatrische voorgeschiedenis verkregen.
Eenlingen, geboren na 33 weken AD, werden geïncludeerd, mits informatie uit de recept-registers beschikbaar was.

Er werd gekeken naar verschillende SSRI’s, namelijk fluoxetine, citalopram, paroxetine, sertraline, fluvoxamine en escitalopram. Ook werd in substudies gekeken naar niet-SSRI-anti-depressiva. Ge-bruik van medicatie werd vastgesteld door het ophalen van een recept.

De uitkomst PPHN werd vastgesteld op basis van de geregistreerde ICD-10 code, mits binnen 7 dagen postpartum gesteld.

Er werd gekeken naar het verschil in risico op PPHN, afhankelijk van antidepressiva-gebruik in de zwangerschap. Dit risico werd bekeken voor SSRI’s als groep en voor specifieke SSRI’s.
Resultaten werden herberekend na exclusie van neonaten met meconiumaspiratie. Roken en BMI van moeder bleken geen invloed te hebben en werden uitgesloten van verdere analyse.

Resultaten

1618255 eenlingen werden geïncludeerd; hiervan had 0,7% van de moeders een recept voor SSRI’s tegen het einde van de zwangerschap en 1,1% alleen aan het begin van de zwangerschap.
11014 neonaten werden laat in de zwangerschap blootgesteld aan SSRI’s, 33 daarvan hadden een diagnose van PPHN, daarvan hadden er drie tevens een meconiumaspiratie.
17053 zuigelingen werden vroeg in de zwangerschap blootgesteld; 32 hadden PPHN.
1 588 140 werden nooit blootgesteld, hiervan hadden 1935 zuigelingen PPHN.
Blootstelling aan SSRI’s laat in de zwangerschap leidt tot een gecorrigeerd verhoogd risico van 2,2 (1,2-3,9); blootstelling aan andere anti-depressiva  leidt tot een verhoogd risico van 2,9 (0,9-8,9).
Blootstelling aan SSRI’s, alleen vroeg in de zwangerschap, leidt tot een verhoogd risico van 1,4 (1,0-2,0); blootstelling aan andere anti-depressiva  leidt niet tot een verhoogd risico: 0,6 (0,1-2,3)

Bespreking

Sterke punten

  • Groot opgezette prospectieve studie.
  • Statische kracht met 1,6 miljoen inclusies.

Zwakke punten

  • Ongevalideerde diagnose van PPHN.
  • Onduidelijk of voorgeschreven medicatie daadwerkelijk werd ingenomen.
  • Neonaten met meconium-aspiratie werden wel geëxcludeerd omdat dit een bekende oorzaak van PPHN is; echter, neonaten met andere bekende oorzaken (asfyxie, sepsis, hartafwijkingen) werden niet geëxcludeerd.

 

  • Uit de resultaten lijkt een relatie tussen psychiatriche voorgeschiedenis zónder medicatie, en het ontstaan van PPHN naar voren te komen (1,3; 1,1-1,7). Hiermee lijkt dus een mogelijke confounder te bestaan.

 

  • Ondanks een mogelijk verband tussen SSRI’s en PPHN wordt door deze studie geen causaliteit aan-getoond.

Conclusie/samenvatting

PPHN is een zeldzame maar ernstige aandoening.

In het verleden is in 6 studies gekeken of er een relatie tussen SSRI’s  gedurende de zwangerschap en  het ontstaan van PPHN bestaat, met sterk wisselende conclusies.
Deze studie laat een toename van PPHN zien onder SSRI’s laat in de zwangerschap, van 1,22 per 1000 neonaten naar 2,72 per 1000 neonaten. De concrete kans op het ontstaan van PPHN voor een indivi-du blijft dus nog steeds erg klein.
Uit deze studie komt, ondanks tekortkomingen in de studie-opzet, een mogelijke relatie naar voren, echter zonder duidelijk oorzakelijk verband.

Standpunt POP

Er lijkt mogelijk een verband te bestaan tussen SSRI-gebruik en PPHN, echter is er geen oorzakelijk-heid in dit verband aangetoond.
Mits er een goede indicatie bestaat, is het gebruik van SSRI’s in de zwangerschap niet gecontraïndi-ceerd.
In dit standpunt wordt meegenomen dat het absolute risico op PPHN klein blijft; en dat PPHN zónder onderliggend medisch lijden als MAS, sepsis of hartafwijkingen een gunstige prognose heeft.